Aetiologie und Therapie von Depressionen aus verhaltensanalytischer Sicht

Die Entstehung von Depressionen (Aetiologie)

Es gibt sieben Ansätze, um aus verhaltensanalytischer Sicht das Phänomen “Depression” zu erklären.

Deprivation

Der erste und älteste Ansatz ist die Theorie der Deprivation. Depression ist demnach eine Folge der Deprivation von Verstärkung. Dies kann auf mehrere Arten geschehen:

Durch den Verlust von Verstärkern.

Dies ist typischerweise der Fall, wenn man einen geliebten Menschen verliert, arbeitslos wird, in eine neue Umgebung kommt, oder physische oder geistige Möglichkeiten aufgrund von Alter oder einer Behinderung wegfallen. Gemeinsam ist all diesen Fällen, dass ein generalisierter Verstärker nicht mehr verfügbar ist und sich die daraus folgende Extinktion auf viele verschiedene Verhaltensweisen erstreckt.

Die meisten Depressionen stehen jedoch nicht im Zusammenhang mit einem großen Verlust sondern noch eher mit vielen kleinen Stressoren. Dies führt zu einer anderen Art des Verstärkerverlustes.

Durch das Ausdünnen eines Verstärkers

Wenn ein Verhalten nicht mehr jedes mal sondern nur noch ab und an und dann immer seltener verstärkt wird, führt das für gewöhnlich zu einem sehr extinktionsresistenten Verhalten. Dies gilt jedoch so nur für variable Intervallpläne, nicht aber für Quotenpläne. Hier führt das Ausdünnen des Verstärkers nur bis zu einem bestimmten Punkt zu einer Zunahme der Verhaltenshäufigkeit. Wenn jedoch der Punkt erreicht ist, bei dem mehr Energie in den Erwerb des Verstärkers gesteckt werden muss als durch diesen zurückgewonnen wird, bricht das Verhalten in einem bestimmten Muster ab: Das Verhalten wird mehrfach unterbrochen – nicht nur in dem bekannten Pausen nach der Verstärkung, sondern auch „mittendrin“ – um dann stoßartig fortgesetzt zu werden. Nach und nach werden diese Pausen länger und zuletzt hört die Aktivität auf.

Durch die Erosion eines Verstärkers

Sättigung und Habituation reduzieren nach und nach den Wert eines Verstärkers. Dies kann z. B. in einer langen Beziehung auftreten. Der Begriff der Verstärkererosion stammt aus der verhaltensanalytischen Paartherapie.

Durch Defizite in den Fertigkeiten

Um Verstärker zu erhalten, muss man die nötigen Fertigkeiten haben, um sie zu erwerben. Dies bezieht sich in erster Linie auf Defizite in den sozialen Fertigkeiten. Aber diese Theorie – die unter anderem dem Behandlungskonzept von Lewinsohn (1974) zugrunde liegt – greift zu kurz. Man nimmt daher an, dass es auch fehlende Fertigkeiten zur Emotionsbewältigung und zum Problemlösen sind, die dem Depressiven fehlen.

Depressionen sind nicht nur durch eine Abnahme von Verhalten gekennzeichnet, sondern auch durch eine Zunahme in anderen Bereichen. Die Reaktion auf den Verlust von positiven Verstärkern ist eine Zunahme an Verhaltensweisen, die negative Verstärker zur Folge haben, z.B. negative Gedanken und Äußerungen.

Zuviel Bestrafung

Traditionellerweise wurde angenommen, dass Depression durch positive Verstärkung gesteuert wird und Angst durch negative. Diese Sichtweise ist zu einfach. Es ist bekannt, dass aversive Reize eine Depression auslösen können. Wer oft Bestrafung erlebt, wird leichter depressiv. Häufiges Bestrafen führt zu einer Generalisation: Auch die Rate des ursprünglich nicht bestraften Verhaltens sinkt. Man hat diese Phänomen als „erlernte Hilflosigkeit“ bezeichnet. Hier wird das Verhalten der Flucht vor aversiven Reizen extingiert.

Positive Verstärkung depressiven Verhaltens

Diese Theorie steht dem psychoanalytischen Konzept des „sekundären Krankheitsgewinns“ nahe. Das depressive Verhalten wird verstärkt. Wer klagt, erfährt Zuwendung. Dies kann auch in die „Somatisierung“ führen, wenn der Depressive z.B. Gründe angibt, warum es ihm schlecht geht: Das Rationalisieren wird von der verbalen Gemeinschaft gefördert. Diese soziale Verstärkung depressiver Symptome kann sich aber auch gegen den Depressiven wenden: Wer häufig klagt, wird irgendwann auch wieder gemieden. Er wird daraufhin um so häufiger klagen und in Folge davon wiederum noch mehr gemieden werden. Ein Teufelskreis kann so in Gang gesetzt werden.

Negative Verstärkungen depressiven Verhaltens

Depressive vermeiden oft soziale Kontakte (bei denen sie nicht klagen können, vgl. oben) oder schlafen viel, um so die Auseinandersetzung mit aversiven sozialen Reizen zu vermeiden oder sich nicht mit ihren Problemen auseinandersetzen zu müssen. Diese Selbstbeschneidung kennt man auch unter dem Titel „Der Depressive schafft sich seine pathogene Umwelt selbst“. Negative und aggressive Äußerungen werden, wenn sie öffentlich geäußert werden, oft bestraft. In der Konsequenz führt das dazu, dass dieses Verhalten verdeckt stattfindet (daher die negativen Gedanken). Hinzu kommt, dass depressive Äußerungen durch die Reaktion der Umwelt negativ verstärkt werden. Es ist bekannt, dass depressive Äußerungen von Frauen die Wahrscheinlichkeit aggressiven Verhaltens bei ihren Ehemännern und Kindern senkt. Umgekehrt wird durch aggressive Äußerungen der Familienmitglieder die Wahrscheinlichkeit depressiver Äußerungen von Müttern gesenkt. Die Partner kontrollieren sich hier gegenseitig durch negative Verstärkung.

Ein Mangel an regelgeleitetem Verhalten

Regeln sind diskriminative Reize, die ein bestimmtes Verhältnis von Verhalten und Konsequenzen beschreiben. Bären, die einen Baum mit einer Kralle kennzeichnen und ein Reisender, der seinen Koffer mit einem Aufkleber kenntlich macht, tun im Grunde dasselbe, sie machen es leichter, die Situation korrekt zu erfassen. Dadurch, dass Regeln solche diskriminativen Reize spezifizieren, machen sie es möglich, Zeitabstände zu überbrücken.

Ein Kind lernt zunächst, auf die Anweisungen der Eltern zu reagieren. Nachdem es gelernt hat, dass das Befolgen von Regeln zu Verstärkung führt, wird es auch anfangen, nach dem Vorbild der Eltern eigene Regeln für sein Verhalten zu entwickeln. Das Kind lernt, sein eigenes Verhalten zu überwachen und zu steuern. Regeln sind aber um so schwächer, je weiter die von ihnen vorausgesagten Konsequenzen zeitlich entfernt sind. So ist z.B. die Regel „Lerne jetzt, damit du in einer Woche die Prüfung bestehst“ eine vergleichsweise schwache Regel. Wer es aber verabsäumt, funktionierende Regeln zu entwickeln, der wird selbst zu sehr von unmittelbaren Konsequenzen gesteuert. Der Student, der die obige Regel nicht befolgt und statt zu lernen in die Disco geht, wird auf lange Frist weniger positive Verstärkung erleben. Er opfert gewissermaßen seine Träume für kurzfristiges Vergnügen und endet so in der Depression.

Depressive Menschen scheinen Problem mit der Selbststeuerung zu haben. Andererseits scheinen relativ normale Menschen depressiv zu werden, wenn sie in Situationen kommen, in denen die Konsequenzen ihres Verhaltens zeitlich verzögert auftreten oder vom Ergebnis her unvorhersehbar sind.

Exzessives regelgeleitetes Verhalten

Andererseits können Regeln auch zu einer Vermeidung von Erfahrungen bzw. zu einem Vermeiden des Kontaktes zu seinen inneren Vorgängen führen. Zum einen wird die Vermeidung negativer öffentlicher Ereignisse verstärkt, dies generalisiert auf die privaten Ereignisse. Weiterhin wird diese Vermeidung von Erfahrungen selbst negativ verstärkt, jedoch wird diese Vermeidung nicht funktionieren, ehe nicht der Kontakt zur Umwelt eingeschränkt wird. Auch wird die Vermeidung von (privaten) Erfahrungen modelliert und verstärkt, z.B. durch die Regel „Jungens weinen nicht“.

Das Verhalten eines Menschen kann ganz durch die regelgeleitete Vermeidung von Erfahrungen bestimmt werden. Ein zu großes Verlassen auf sprachliche Regeln hindert die eigentlichen direkten Kontingenzen in der Umwelt daran, die Kontrolle über das Verhalten zu übernehmen. Dies führt zu einem ineffektivem Verhaltensrepertoire, das nicht auf sich ändernde Umweltbedingungen reagieren kann. Viele negative private Ereignisse sind zudem klassisch konditioniert, Versuche, sie durch verbale Regeln zu kontrollieren, müssen scheitern.

Etablierende Operationen

Jeder der zuvor genannten Faktoren kann in Verhaltensdefiziten resultieren und depressives Verhalten auslösen. Zudem können aber auch vorausgehende Bedingungen die Wahrscheinlichkeit von depressivem Verhalten erhöhen. Zum Beispiel kann Schlaf eine etablierende Operation für Fluchtverhalten sein (Cautilli & Dziewolska, 2004). Viele der oben beschriebenen Faktoren lassen sich auch als etablierende Operationen für depressionsfördernde Kontingenzen auffassen.

Alles in allem ist das Phänomen „Depression“ zu vielgestaltig, als dass man es in einer Diagnose fassen könnte. Dies weist nun wieder auf die Notwendigkeit einer funktionalen Analyse des depressiven Verhaltens hin (vgl. Kanter et al., 2004).

Die Therapie von Depressionen

Erst seit vergleichsweise kurzer Zeit hat die Verhaltensanalyse Behandlungsmethoden für Depressionen hervorgebracht, die traditionellen, nicht-verhaltensanalytischen Ansätzen überlegen sind. Diese „Verzögerung“ mag damit zusammenhängen, dass „Depression“ kein einheitliches Konstrukt ist, sondern sich auf vielerlei Weise äußern kann. So sind mögliche Symptome der Depression unter anderem die Unfähigkeit, sich zu freuen (Anhedonie), eine gedrückte Stimmung, Gefühle der Schuld, Wert- und Hoffnungslosigkeit, Gedächtnisprobleme, die Unfähigkeit sich zu entscheiden, Suizidabsichten, psychomotorische Unruhe oder Gedämpftheit, Appetit- und Schlafstörungen sowie Müdigkeit. All diese Anzeichen können, aber müssen sich nicht bei einer Depression bemerkbar machen. Auffällig ist, dass die meisten dieser Symptome verdecktes Verhalten betreffen, worin die Schwierigkeit älterer verhaltensanalytischer Ansätze wohl mit begründet ist. Ziel einer Fortentwicklung der Verhaltensanalyse auf dem Gebiet der Depression müsse daher, so Kanter, Callaghan, Landes, Busch und Brown (2004) eine Abkehr von der Methode „eine Diagnose – eine Behandlungsmethode“ sein. Vielmehr sollte die Behandlung je nach der individuellen Symptomatik individualisiert erfolgen. Langfristig ist ohnehin ein Abschied vom medizinischen Krankheitsbegriff angezeigt.

Frühe verhaltensanalytische Ansätze zur Behandlung von Depressionen verstoßen nach Kanter et al. (2004) gegen zwei fundamentale Prinzipien der Verhaltensanalyse. Das erste Prinzip ist die ideographische, funktionale Analyse des problematischen Verhaltens. Ziel einer verhaltensanalytischen Diagnostik ist es nicht, eine Diagnose zu finden, aus der sich dann automatisch eine bestimmte Behandlungsmethode ableiten lässt. Vielmehr muss der Verhaltensanalytiker bei jedem Einzelfall herausfinden, welche Funktion die verschiedenen (depressiven) Symptome für den Klienten haben, welche Umweltereignisse sie auslösen und aufrechterhalten. Das zweite Prinzip ist die Behandlung in vivo: Es nutzt wenig, wenn der Patient die Verhaltensänderung nur in der Praxis des Behandlers zeigt. In seiner Umwelt gelten andere Kontingenzen, die es zu ändern gilt. Da dies aber oft schwer zu bewerkstelligen ist, beschränken sich viele Therapeuten darauf, über die Verhaltensänderung zu reden, anstatt sie konkret zu vollziehen.

Ferster (1973) hat als einer der ersten Verhaltensanalytiker ein Behandlungsprogramm für Depressionen entworfen. Depressionen sind demnach gekennzeichnet durch eine geringe Rate an positiv verstärkten sozialen Verhaltensweisen und eine hohe Rate an Flucht- und Vermeidungsverhalten. Ziel einer Behandlung ist der Erwerb positiv verstärkter Verhaltensweisen. Lewinsohn (1974) griff den Ansatz von Ferster auf. Ziel einer Therapie ist demnach, den Klienten dazu zu bringen, mehr erwünschte Aktivitäten (solche, die positive Verstärkung mit sich bringen) zu planen. Dabei soll ihm vor allem ein Soziales Kompetenztraining helfen, dass ihm die nötigen Fertigkeiten vermittelt, um in sozialen Situationen positive Verstärkung zu erlangen. Lewinsohns Modell ist recht einseitig. Er widmet dem anderen Aspekt von Fersters Depressionstheorie wenig Aufmerksamkeit, der negativen Verstärkung und er reduziert den Mangeln an sozialer positiver Verstärkung auf einen Mangel an sozialen Fertigkeiten (instrumentellem Verhalten). Die funktionale Analyse (Prinzip 1) kommt bei ihm zu kurz, Probleme werden angenommen, nicht festgestellt. Auch Prinzip 2 wurde, nach dem Lewinsohn zunächst noch die Behandlung in der häuslichen Umgebung vorsah, vernachlässigt. Die Erfolge von Lewinsohns Therapie waren infolge dessen auch eher bescheiden, wobei zu bemerken ist, dass die „Verschreibung angenehmer Aktivitäten“ nach wie vor der häufigste Behandlungsbaustein jeder Psychotherapie bei Depressionen ist.

Lewinsohn selbst wandte sich danach einer eher kognitiven Behandlungsstrategie zu und befand sich damit in der Gesellschaft von Lazarus und Seligman, die sich ebenfalls der „kognitiven Wende“ anschlossen.

Ironischerweise ist hat Aaron Beck (et al., 1979), einer der prominentesten Vertreter der kognitiven Therapie, einige verhaltensorientierte Behandlungsmethoden in seine Therapie integriert. Viele dieser Methoden gleichen dem ursprünglichen Konzept von Lewinsohn, wenngleich Beck immer wieder betont, dass auch die verhaltensorientierten Übungen nur durch die kognitive Umstrukturierung funktionierten.

Eine aufsehenerregende Studie von Jacobson und anderen (1996) hat nun aber Erstaunliches über die kognitive Therapie zutage gefördert. Jacobson und seine Kollegen verglichen die verhaltensorientierten Übungen alleine mit der gesamten kognitiven Therapie und fanden keinen Unterschied in der Wirksamkeit. Dies ist um so bemerkenswerter als die Stichprobe dieser Studie sehr groß und die Therapeuten kompetent und eher der kognitiven Therapie zugeneigt waren. Die kognitive Therapie war auch nicht effektiver in der Prävention eines Rückfalls: Auch zwei Jahre nach Behandlungsende waren die Ergebnisse in beiden Gruppen gleich (was alles in allem dafür spricht, dass die verhaltensorientierten Methoden allein die ganze Wirksamkeit der kognitiven Therapie ausmachen).

Jedoch sollte bedacht werden, dass die bei Jacobson und anderen untersuchten verhaltensorientierten Übungen keine verhaltensanalytische Behandlung darstellen. Auch hier wurden die beiden o.g. Prinzipien einer verhaltensanalytischen Therapie vernachlässigt (funktionale Analyse und Behandlung in vivo).

Zwar gibt es z.Zt. noch kein verhaltensanalytisches Behandlungsverfahren für Depressionen, das beiden Prinzipien gerecht würde, jedoch existieren einige vielversprechende Ansätze in dieser Richtung. Jacobson (et al., 2001) entwickelte nach den Erfahrungen aus seiner Untersuchung (1996) ein eigenständiges verhaltensanalytisches Behandlungsprogramm, die Behavioral Activation for Depression. Im Gegensatz zu Lewinsohns erstem Ansatz legt Jacobson nun das Schwergewicht auf die Verringerung von Vermeidungs- und Fluchtverhalten. Aber auch Jacobson verletzt das Prinzip 1 (funktionale Analyse) indem der Therapeut sich lediglich auf die Angaben des Patienten verlässt, statt die Bedingungen selbst zu untersuchen. Patienten berichten oft nicht verlässlich über ihr Verhalten und die Bedingungen unter denen es stattfindet. Wobei jedoch bedacht werden muss, dass es einem Verhaltensanalytiker fast immer nicht möglich sein dürfte, alle Variablen, die das Verhalten des Patienten beeinflussen, zu erfassen. Jedoch ist jede Form der funktionalen Analyse dem Verzicht darauf vorzuziehen.

Auch gibt es, was Jacobons Ansatz angeht, auch Probleme mit dem zweiten Prinzip (Anwendung in vivo). Der Klient wird lediglich ermuntert, bestimmte Verhaltensweisen im Alltag auszuprobieren. Dennoch schneidet Jacobons Therapie in einem kürzlich durchgeführten, randomisierten Vergleich mit der kognitiven Therapie recht gut ab. Insbesondere bei den traditionellerweise schwer behandelbaren Patienten mit mittleren bis schweren Depressionen schnitt Jacobsons Therapie besser ab als die kognitive Therapie.

Ein weiterer Versuch, sich dem verhaltensanalytischen Ideal anzunähern stammt von Kohlenberg und Tsai (1991), die funktional-analytische Therapie. Im Gegensatz zu anderen Therapieverfahren, geht die funktional-analytische Therapie davon aus, dass der Therapeut das Verhalten des Klienten auch während der Therapiesitzung formen kann, d.h. der Therapeut instruiert nicht nur den Patienten dahingehend, wie er sein Verhalten ändern kann, er formt auch das Verhalten des Klienten in der Sitzung, in der begründeten Annahme, dass dieses auf andere Situationen generalisiert. Somit nähert sich die funktional-analytische Therapie dem Ideal von Prinzip 2 an (Anwendung in vivo). Bei der funktional-analytischen Therapie gibt es ein besonderes Verfahren zur funktionalen Analyse, das sogenannte funktional ideographische Assessment Instrument. Mit diesem können die auslösenden und aufrechterhaltenden Umstände der depressiven Symptome besser spezifiziert werden, z.B. kann sich zeigen, dass ein Klient deshalb Probleme mit interpersonalen Beziehungen hat, weil er nicht einschätzen kann, wie weit er sich anderen in verschiedenen Situationen offenbaren kann. Auch eine Annäherung an Prinzip eins ist demnach gegeben. Bedauerlicherweise gibt es aber zur funktional-analytischen Therapie bislang nur Falldarstellungen, keine kontrollierte Studie.

Literatur

Beck, A. T.; Rush, A. J.; Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

Cautilli, J.D. & Dziewolska, H. (2004). The neutralizing effects of stimulus control intervention for sleep on escape behavior and token performance of a nine-year-old child with oppositional defiant disorder. Journal of Early and Intensive Behavioral Intervention, 1 (2), 232 – 238.

Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28 (10), 857 – 870.

Jacobson, N. S.; Martell, C. R. & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression. Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8 (3), 255 – 270.

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K.; Gornter, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (2), 195 – 304.

Kanter, J.W.; Callaghan, G.M.; Landes, S.J.; Busch, A.M. & Brown, K.R. (2004). Behavior analytic conceptualization and treatment of depression. Traditional models and recent advances. The Behavior Analyst Today, 5, 255 – 274.

Kanter, J.W.; Cautilli, J.D.; Busch, A.M. & Baruch, D.E. (2005). Toward a comprehensive functional analysis of depressive behaviour. Five environmental factors and a possible sixth and seventh. The Behavior Analyst Today, 6, 65 – 80.

Kohlenberg, R. J. & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy. Creating Intense and Therapeutic Relationships. New York: Plenum.

Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedmann & M. M. Katz (Eds.), Psychology of Depression. Contemporary Theory and Research (pp. 157 – 178). Oxford, England: John Wiley & Sons.

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zuletzt verändert am 08.05.2005